Mycobacterium avium paratuberculosis (MAP) в роли причины БК

Пришлось потратить несколько дней на перевод большого документа, в котором рассказывается о вероятной роли одной интересной инфекции в этиологии болезни Крона. Ниже по тексту вы увидите краткое содержание этого документа. Рассказ будет вестись от лица Carol Nacy и Merry Buckley, авторов этого отчета о проведенном в 2008 году коллоквиуме. Несмотря на то, что на сегодняшний день статистические данные, да и вообще прогресс в этой области изменились, я считаю, что в качестве основ понимания взаимосвязи MAP и БК, эта статья подходит просто замечательно.

Ссылки на скачивание переведенного мной документа, а также оригинала на английском языке вы найдете в конце этой публикации. Итак, впереди вас ждет увлекательное погружение в пучины страшных терминов и пугающих фактов! Приятного чтения.

Болезнь Крона и MAP

Болезнь Крона (БК) представляет собой малоизученное заболевание, постепенно разрушающее организм человека. Более 800 000 людей в Северной Америке страдают от БК, симптоматика которого характеризуется расстройствами желудочно-кишечного тракта, сильными болями в животе, кишечными кровотечениями, кишечной непроходимостью, а также различными внекишечными проявлениями, которые могут препятствовать вести больному нормальный образ жизни. Обострения, как правило, длятся от месяца до нескольких лет. Ученые и врачи сходятся во мнении, что возникновению болезни Крона предшествует ряд определенных событий. Предполагается, что в качестве первопричины может выступать взаимосвязь наследственных генетических признаков, экологической обстановки и гиперактивности иммунного и воспалительного ответов. Сочетание этих факторов способствует развитию БК, причем каждый отдельный случай заболевания может быть абсолютно не похож на другой по степени поражения, тяжести течения и другим признакам. Помимо, собственно, здоровья, больной испытывает трудности в экономической и социальной сферах жизни.

В связи с тем, что болезнь Крона считается заболеванием аутоиммунного характера, основная терапия сейчас направлена на подавление активности клеток иммунной системы. Однако, хроническое воспаление не может возникнуть просто из воздуха. Воспалительный процесс – это ответ организма на «инородное тело». В качестве такового могут выступать как неодушевленные (например, осколок стекла), так и «живые» возбудители (раковые клетки, бактерии, вирусы, грибы т.д.).  До тех пор, пока причина воспаления не устранена, иммунная система продолжает атаковать врага. Воспаление стихает в случае деактивации возбудителя.

Есть подозрение о существовании так называемой «генетической неспособности» человека правильно реагировать на определенные бактерии, что косвенно подтверждает инфекционную природу болезни Крона. Такой тип БК, при котором имеется некий набор разнообразных симптомов, в целом не похожий на симптоматику какого-то конкретно заболевания, свидетельствует о том, что, если причина БК кроется в бактерии – то ее (эту бактерию) можно идентифицировать. В настоящее время в качестве вероятных возбудителей выступают Mycobacterium avium paratuberculosis и Escherichia coli. Наличие более чем одной инфекционной причины (с учетом одинаковой симптоматики) приводит к путанице в научных исследованиях по поиску истинной природы БК и способов его лечения.

Итак, как вы уже поняли, потенциальная причина болезни Крона кроется в Mycobacterium avium paratuberculosis (MAP) — микроорганизме, который вызывает схожие с БК воспаления в органах желудочно-кишечного тракта у жвачных животных (в том числе и коров), у которых это заболевание называется болезнью Ионе (или паратуберкулезом). Шанс обнаружить в крови или тканях кишечника больного БК MAP в 7 раз выше, чем у здорового человека! Чрезвычайно важный вопрос на сегодня звучит следующим образом: если представить, что MAP никак не связана с БК, может ли она спровоцировать развитие болезни Крона, или эта бактерия всего лишь случайно присутствует в организме больного, не являясь первопричиной и не принимая участия в течение заболевания?

Если MAP непосредственно влияет на БК или другие желудочно-кишечные заболевания, то мы должны определить, каким образом люди становятся подвержены воздействию этого микроорганизма, как предотвратить это воздействие, и как лечить инфекцию.

Несмотря на распространенность БК в США, это заболевание не является первичным объектом исследования, в отличие от, например, всевозможных видов рака. Американская академия микробиологии организовала коллоквиум с участием экспертов в области медицины, микробиологии, ветеринарной патологии, эпидемиологии, инфекционных болезней и безопасности пищевых продуктов для аккумуляции знаний о взаимосвязях между MAP и БК с целью в перспективе выработать общие принципы для исследований, которые помогут нам понять истинную природу болезни Крона.

Эксперты сошлись на мнении, что, безусловно, существуют причины подозревать MAP в первопричине и дальнейшем течении БК:

• MAP сохраняется в загрязненной почве и воде, что приводит к взаимосвязи экологической обстановки и болезни Крона.
• MAP имеет клеточную стенку, которая содержит muramyl dipeptide (MDP, мурамил-депиптид). У некоторых больных ген NOD2, который регулирует способность иммунитета реагировать на MDP, является дефектным. Таким образом, мы можем наблюдать взаимосвязь между генетикой и MAP или другими бактериями.
• MAP вызывает болезнь Ионе — заболевание крупного рогатого скота и других жвачных животных, которая имеет много общих черт с болезнью Крона. Сходства болезни Ионе и БК обеспечивают симптоматическую связь между MAP и этими двумя заболеваниями.
• MAP может выживать после пастеризации молока. Среди ученых возрастает беспокойство о возможном нахождении MAP в сыре и мясе, сделанных из молока MAP-инфицированных коров. Эти наблюдения могут служить основой для исследования воздействия МАП на людей.
• Лечение некоторых людей с БК антибиотиками, не направленными конкретно на MAP, снижают симптомы заболевания.

С одной стороны, мы видим довольно убедительные аргументы, доказывающие роль MAP в патогенезе болезни Крона. С другой стороны, мы не можем обозначить MAP в качестве единственной причины БК ввиду отсутствия широкодоступных и проверенных клинических инструментов, чтобы легко и однозначно идентифицировать MAP в доступных биоматериалах. По нашему мнению, основная проблема кроется в отсутствие ресурсов, финансовых и научных, для создания инструментов, с помощью которые врачи и пациенты смогут определить, играет ли MAP какую-либо роль в БК или нет.

На людях с БК было проведено несколько клинических испытаний разных антибиотиков. Лечение пациентов антибиотиками против микобактерий (М. tuberculosis, которая вызывает туберкулез, и M. avium complex (MAC), включающая в себя Mycobacterium avium subsp. avium, Mycobacterium avium subsp. Paratuberculosis и Mycobacterium avium subsp. Silvaticum, которая может быть патогенна для лиц со сниженным иммунитетом) либо не вообще не оказывало положительного влияния (в случае с препаратами против М. tuberculosis), либо дало многообещающие результаты у некоторых пациентов (препараты против MAC).

Запутывает ситуацию недостаток информации о том, какие пациенты в клиническом исследовании были фактически заражены MAP, и любая ли MAP поддается лечению с помощью применяемых в испытаниях лекарств. Без чувствительных и специфичных методов диагностики, которые смогут обнаружить MAP в самом ее «зачатии», без знаний о том, как и где мы можем вычленить MAP для антибиотических исследований, а также без препаратов, которые будут самостоятельно или в сочетании с другими лекарствами справляться с этой бактерией, роль MAP в развитии и течении болезни Крона будет не доказана, и споры насчет этиологии БК будут продолжаться.

Нам мало что известно о том, где именно в человеческой ткани можно найти активную MAP. В то время как у животных в месте инфекции и тканевых патологиях последствия MAP могут быть оценены при вскрытии, ввиду сильного различия между пищеварительными процессами жвачных животных и людей, эта информация не может быть в полной мере спроецирована на человека.

Особую опасность с точки зрения общественного здравоохранения представляет присутствие MAP в рогатом скоте, которые поставляются в США наряду с молочными и мясными продуктами. Если, на самом деле, БК является зоонозной инфекцией (передающейся от животных к человеку) и MAP является причиной (или одной из причин) болезни Крона, то раннее выявление MAP в ветеринарной практике и надлежащее использование этой информации в снабжении продовольствием будут иметь решающее значение в охране здоровья населения.

Даже у животных почти невозможно диагностировать болезнь Ионе на начальной ее стадии. Диагноз ставится по совокупности клинических наблюдений (например, истощение, а также сокращение производства молока в молочном животноводстве) и микробиологических, гистопатологических и иммунологических исследований. Несмотря на то, что попытки по избавлению животных от болезни Ионе и MAP до сих пор предпринимаются, отсутствие точной и легко-применимой диагностики для отслеживания самого зарождения заболевания препятствует этим усилиям. Результаты существующих методов неоднозначны, и даже сейчас на полках супермаркетов можно найти MAP-инфицированные продукты питания. Ветеринарные методы диагностики, являющиеся максимально чувствительными (обнаружение MAP на ранних стадиях ее развития) и специфичными (идентификация именно MAP, а не других микроорганизмов), необходимы для изолирования инфицированных продуктов питания от массового населения. Подобные исследования помогут также пролить свет и на болезнь Крона.

Участники коллоквиума согласились, что в исследовании с целью выяснения роль MAP в БК необходимо найти две основные неизвестные:

1. Может ли MAP передаваться человеку от животных и если «да», то каким путем?
2. Становятся ли люди склонными к болезни Крона после контакта с MAP?

В настоящее время нет единственно верного исследования, способного доказать взаимосвязь между MAP и БК. Кроме того, участники согласились с необходимостью установления биологических маркеров, подтверждающих наличие MAP у человека. Если MAP может быть причиной болезни Крона, пациент сможет получать лечение антибиотиками, нацеленными против этой инфекции. Тогда, по крайней мере, MAP-инфицированные люди с БК будут знать и об истинной причине своего недуга, и о реально работающем способе терапии.

Наиболее достоверные теории об этиологии болезни Крона

Аутоиммунная природа

В течение многих десятилетий БК считается аутоиммунным заболеванием. Имеется в виду то, что иммунная система ошибочно идентифицирует ткани желудочно-кишечного тракта, в частности, толстой кишки, как «вредоносные» или «чужие» и начинает активно их атаковать. Однако, относительно недавно выяснилось, что патологии, связанные с БК, наблюдались и в других условиях (например, во время гранулематозной болезни и вариабельного иммунодефицита), во время которых регуляция иммунных и воспалительных клеток также меняется, дабы справиться с бактериальными агентами. Кроме того, исследования лейкоцитов пациентов с БК демонстрируют дисфункции в способности этих клеток к поглощению патогенов.

Эти более поздние исследования ставят под сомнение аутоиммунную природу болезни Крона. Мы можем предположить, что это заболевание не является результатом действия иммунной системы, направленной непосредственно против человеческой ткани.

Генетический сбой

Исследования показывают, что БК имеет генетический компонент; тот, который отвечает за сбой в работе иммунитета. Исследовав геном пациентов с болезнью Крона, ученые нашли взаимосвязь между заболеванием и генами семейства NOD2. Мутации в гене NOD2, обнаруженные у людей с БК, нарушают способность клеток иммунной системы распознавать определенные сигналы, которые присутствуют у патогенных бактерий. Известно также, что наследственность не является единственной причиной гиперактивности иммунитета: сбой иммунной системы может возникнуть также вследствие инфекционного и/или экологического воздействия.

Экологическая причина

Как ответили независимые исследователи из нескольких стран, в последнее десятилетие скорость распространения болезни Крона среди населения увеличилась. Существует взаимосвязь между ростом экономических условий и увеличением популяции людей с болезнью Крона. Все это было истолковано как свидетельство того, что экологический фактор оказывает большое влияние на генетику человека.

Микроорганизмы

Дефектный ген NOD2 встречается у 25-35% пациентов с БК, что наводит на мысль о микробном факторе в самом начале заболевания, по крайней мере, у некоторых людей. Воспаление тканей и соответствующая симптоматика болезни Крона могут быть обусловлены либо некорректным ответом иммунной системы на безвредные бактерии, либо недостаточным на патогенные раздражители. В результате чего, как следствие безуспешных попыток иммунокомплементных клеток устранить агента, ткани кишечника оказываются поврежденными и воспаленными. Бактерии, о которых мы ведем речь, являются составляющими нормальной микрофлоры кишечника, и имя им — Escherichia coli (кишечная палочка).

Многофакторная этиология

Причина (или причины) БК не известны; заболевание имеет комплексный характер. Возможно, что первопричина болезни Крона заключается в сочетании разных воздействий. Учитывая все многообразие симптомов у разных пациентов, БК может возникнуть в результате активности патогенных микроорганизмов и/или различных основных генетических или иммунных факторов.

Источники MAP

В почве содержится большое разнообразие мест, которые буквально наполнены живыми организмами: на грамм почвы приходится более 10 млн бактерий, грибков и паразитов. MAP относится к большому и разнообразному семейству Микобактерий, многие из которых (около 40 различных видов) широко распространены в окружающей среде. Большинство этих микобактерий не являются опасными для животных или людей, и их нахождение в почве делает ее плодородной и подходящей для роста животного корма. Некоторые из микобактерий, такие как М. kansasii, М. abscissium или М scrofulaceum, в случае низкого иммунитета млекопитающего, могут стать «оппортунистическими» и вызвать заболевание (оппортунистические инфекции — заболевания, вызываемые условно-патогенными вирусами или клеточными организмами, которые обычно не оказывают никакого воздействия на здоровых особей).

На другой стороне разнообразия семейства Микобактерий есть несколько видов, которые, как правило, не встречаются в почве и которые хорошо приспособлены к жизни внутри млекопитающих. Эти микобактерии являются факультативными внутриклеточными патогенами, которые продуцируют в млекопитающих большое количество белых кровяных клеток, называемых макрофагами — первой линией защиты организма от инфекций. Профицит макрофагов может привести к серьезным проблемам в т.ч. и к хроническим заболеваниям. Не трудно догадаться, что такого рода микобактерии были признаны опасными для здоровья населения. К ним относятся M. tuberculosis complex (M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. microti и M. canetti) – микобактерии, являющиеся этиологическими агентами заразной и со смертельным исходом формой туберкулеза у животных (от M. bovis) и у людей (от M. tuberculosis). Человек может заразиться туберкулезом воздушно-капельным путем от инфицированных животных (зоонозов) или от других инфицированных людей. Так, 2 миллиарда из 6 миллиардов человек во всем мире заражены M. tuberculosis, и ежегодно регистрируется по 2-3 миллиона случаев смерти от туберкулеза.

Виды другого семейства микобактерий, M. avium complex (MAC), представляют собой еще одну угрозу для здоровья человека. Эти бактерии находятся в почве и воде, но некоторые бактерии из MAC были специально приспособлены к жизни в млекопитающих или птицах. Семейство MAC эволюционировали на два различных подсемейства, которые отличаются друг от друга как генетически, так и фенотипически:

• M. avium subspecies avium (MAA) эволюционировала, чтобы иметь возможность существовать в почве; MAA может стать условно-патогенной бактерией. Штаммы MMA могут встраиваться в группу свободно живущих бактерий, которые размножаются в окружающей среде, особенно в воде. МАА может инфицировать птиц и человеческие легкие, вызывая либо кратковременную инфекцию низкой тяжести, либо хроническое воспаление, которое, в конечном счете, приведет к смерти. МАА может вызвать потенциально смертельную пневмонию у иммунокомпрометированных особей, а также является одним из условно-патогенных возбудители иммунодефицита человека (ВИЧ).
• M. avium subspecies paratuberculosis (MAP) относится ко второй генетической подгруппе MAC, которая может сохраняться в почве или воде от нескольких месяцев до нескольких лет. Не ясно, может ли на самом деле MAP размножаться в такой среде, т.к. способность производить mycobactin — феррихром, образуемый микобактериями для перевода железа в растворимую форму – у нее отсутствует. Вместо этого MAP научилась инфицировать и размножаться внутри тех самых макрофагов, как и M. tuberculosis. Вместо того, чтобы повреждать дыхательную систему инфицированного, MAP воздействует на желудочно-кишечного тракт и может вызвать болезнь Ионе, постепенно убивая зараженное животное.

MAP и болезнь Ионе

В США болезнь Ионе вынуждает тратить на лечение крупного рогатого скота более $1,5 млрд в год. Болезнь Ионе распространена по всему земному шару, и, хотя по симптоматике заболевание легко обнаружить, в самом начале инфицирования диагностировать проблему весьма проблематично. Здоровые внешне, но по факту инфицированные животные, передают MAP через молоко и навоз, незаметно заражая других особей. В результате незаметного инфицирования, изоляция зараженных животных от неинфицированных представляется практически невозможной.

Распространенность

Несмотря на то, что MAP, причина паратуберкулеза, имеет широкий круг распространения, наиболее подверженные инфицированию являются жвачные животные, такие как крупный рогатый скот, овцы, козы или олени. Болезнь Ионе наиболее всего распространена среди молочного скота, где высокая плотность контакта животных и более обширное загрязнение являются предпосылками к повышению популяции MAP. Несмотря на то, что есть доказательства о некоторых «опасных» штаммах MAP, считается, что абсолютно все виды этой бактерии способны вызывать те или иные заболевания.

MAP имеет широкое географическое распространение, и болезнь Ионе была зафиксирована абсолютно на каждом континенте и практически в каждой стране, которая имеет возможность заниматься животноводством и лабораторно-диагностической деятельностью. В 1996 году 3-10% дойного стада в США были инфицированы MAP. По результатам аналогичного опроса в 2007 году стало ясно, что 68% американского молочного скота оказались зараженными. В Швеции и Норвегии, где инфекция тщательно отслеживается, распространенность ее среди крупного рогатого скота стремится к нулю; в Нидерландах доходит до 50%, в Дании — до 80%. Инфекция широко распространена в неразвитых  регионах Австралии. Лишь немногие страны, которые уделяют должное внимание здоровью животных, абсолютно свободны от MAP и болезни Ионе. Однако, из-за того, что профилактика MAP затруднительна, в последнее время даже в «чистых» странах распространенность зараженных животных увеличилась.

Между животными MAP передается фекально-оральным методом. Существует возрастная восприимчивость к MAP — большинство случаев инфицирования происходит в начале жизни животного. Заражение новорожденных происходит, вероятно, путем передачи вируса в утробе матери (до рождения), либо во время вскармливания матерью своего ребенка зараженным молоком.

Зараженные животные являются единственным источником MAP в природе, так как возбудитель, как правило, не реплицирует вне клеток млекопитающих. При обнаружении MAP в почве или воде можно предположить, что окружающая среда была загрязнена MAP через фекалии зараженного животного. MAP, попавшая из млекопитающего в окружающую среду, может сохраняться в ней в течение многих лет, и почва становится еще одним возможным источником новых инфицированных животных. Однако, необходимо провести дополнительные исследования для уточнения роли MAP в загрязненных воде и почве в качестве источника заражения животных.

Симптомы

Болезнь Ионе характеризуется хронической или периодической диареей, потерей веса, снижением производства молока, и, в конце концов, смертью. Животные, как правило, заражаются MAP в возрасте до шести месяцев, но признаки болезни Ионе вряд ли проявят себя до двух или более лет после первоначального инфицирования. Такой инкубационный период затрудняет постановление диагноза на ранней его стадии, что приводит распространению MAP среди других животных.

Диагностика

Есть несколько типов диагностических тестов, применимых к болезни Ионе. Некоторые из них позволяют обнаружить наличие MAP-специфических антител (серологические методы), некоторые зависят от идентификации самой культуры организма (кал, ткань или окружающая среда); есть методы, использующие ПЦР для обнаружения MAP специфических нуклеиновых кислот. Дополнительное подтверждение диагноза может быть получено из оценки клинического состояния животных и от микроскопического изучения образцов тканей на признак патологических повреждений и/или наличия самой MAP.

В целом, точность диагноза зависит от стадии заболевания, самого зараженного организма и различных штаммов MAP. Лабораторные диагностические тесты для идентификации болезни Ионе имеют высокую специфичность, но низкую чувствительность. ELISA, используемый иммунологический метод для определения в крови MAP-специфических антител, обнаруживает лишь около 30% инфицированных животных, находящихся в бессимптомной фазе заболевания. На самых ранних стадиях инфекции, прежде чем инфицированные начинают оставлять MAP в кале и вырабатывать в крови антитела, все тесты, как правило, дают отрицательный результат. По мере того как инфекция прогрессирует и появляются клинические симптомы, большинство из тестов становятся положительными. Диагностика работают лучше всего тогда, когда животные уже начинают ощущать симптоматику болезни Ионе. Отсутствие чувствительной и точной диагностики для обнаружения MAP на ранней стадии паратуберкулеза может привести к неоправданному забою скота и экономическим потерям.

Применяемые меры для урегулирования ситуации

Существует ряд различных мероприятий, доступных для ограничения распространения MAP в пределах стада. Животные заражаются MAP через загрязненные корма или воду. Новорожденные могут получить MAP, потребляя зараженное молоко или молозиво. Животное может стать инфицированным внутриутробно, но на практике это доказать весьма непросто.

Большинство молочного крупного рогатого скота стада имеют высокую оборачиваемость (35-40% в год). Таким образом, предотвращение введения новых животных с неопределенным наличием или отсутствием MAP в «чистое» стадо имеет решающее значение в массовом распространении инфекции. Меры контроля за распространением MAP включают в себя:

• Разделение рожающих особей от остального стада.
• Качественная гигиена.
• Использование корма для выращивания молодых особей от проверенных коров.
• Использование пастеризованного молока для выращивания молодых особей.
• Своевременная диагностика животных и последующее отделение их от основного стада в случае положительной реакции на MAP.
• Учет свободных от MAP стад с целью обеспечить замену инфицированных особей и своевременную вакцинацию.

Хоть анти-MAP вакцины и ослабляют тяжесть болезни Ионе и могут до 90% снизить последствия заболевания, вакцинация не защищает от всех новых случаев инфицирования. Вакцинация, как это ни парадоксально звучит, может как стимулировать распространение MAP внутри стада, так и снизить уровень забоя зараженных особей. В настоящее время MAP-вакцинированных животных следует рассматривать как потенциально инфицированных.

Существует доказательство того, что меры  контроля, описанные выше, могут уменьшить распространенность болезни Ионе, но региональные различия в эффективности методов действительно имеют место быть. Это может быть потому, что большинство методов контроля носят добровольный характер, в частности, из-за затрат на замену забиваемых животных. Таким образом, ограниченность проведения испытаний и тестирование новых мер контроля ликвидации MAP и болезни Ионе являются результатом того, что профилактика MAP в настоящее время не входит в список обязательных мероприятий по охране здравоохранения.

Если отталкиваться от того, что доказательств воздействия MAP на людей не существует, значит, нет насущной необходимости забивать весь инфицированный скот. Если MAP патогенна только в отношении животных, то имеет смысл разработать новых эффективные методы контроля распространения инфекции, что поможет согласовать необходимость изоляции зараженных особей для более тщательного их изучения.

MAP в качестве патогенной инфекции для человека

В основе спора о MAP как о причине болезни Крона лежит следующий вопрос: может ли MAP развить заболевание в человеческом организме? Факт обнаружения MAP в человеческом теле уже давно зафиксирован. Кроме того,  частота обнаружения MAP у пациентов с БК в целых 7 раз выше, чем у здоровых людей! Тем не менее, окончательной причинно-следственной связи между MAP и болезнью Крона установлено не было.

Существующие методы обнаружения MAP в кишечной ткани являются инвазивными и, как правило, применяются в отношении лиц, страдающих от тяжелых стадий БК. Взаимосвязь между MAP и начальной стадией болезни Крона нельзя отождествлять с таковой в тяжелых случаях заболевания, к тому же роль MAP в этиологии БК все также остается недоказанной.

Вопросы, на которые нам необходимо ответить:

• Является ли MAP патогенной в отношении чересчур чистоплотных людей?
• Взаимодействует ли MAP с другими патогенами и, если «да», может ли она действовать самостоятельно?
• Является ли MAP оппортунистской инфекцией?
• Является ли MAP просто синатропной бактерий, не влияющей на жизнь человека?

МАР однозначно патогенна для животных и может быть опасна для человека, однако, до тех пор, пока методы диагностики не станут более чувствительными и специфичными, споры о роли MAP в развитии болезни Крона будут продолжать вестись.

Вполне возможно, что МАР играет роль не только в течении БК и других желудочно-кишечных дисфункциях, но и в различных других заболеваниях. MAP также была обнаружена в тканях вне желудочно-кишечного тракта, у пациента с ВИЧ, в лимфатической ткани и в грудном молоке кормящей матери.

Несмотря на то, что численность MAP-организмов, выделенных из тканей, была крайне мала, есть подозрение на участие ее в развитии олигобациллярных заболеваний, вызванных другими микобактериями. Туберкулоидная проказа, вызванная M. leprae, является очень хорошим примером микобактериальной болезни, при которой сами бактерии, как правило, пассивны, а повреждение тканей носит иммунологический характер. Поскольку MAP не признается в качестве первопричины БК, врачи не считают своим долгом проверять пациента на наличие в его организме этой инфекции. Усугубляет эту проблему отсутствие доступных неинвазивных и специфических диагностик для идентификации MAP.

Отмеченные различия между животными и человеческими штаммами MAP создают еще один барьер для понимания возможной роли инфекции в развитии болезни Крона. Если MAP передается от инфицированного скота к человеку через зараженную пищу, проверка на наличие именно животного штамма MAP в организме человека может быть полезна для определения эпидемиологии инфекции. Тем не менее, идентификация по конкретным штаммам редко выполняется, так что неизвестно, могут ли животные штаммы MAP привести к человеческим заболеваниям.

Распространенность

Ограниченное количество исследований, изучающих нахождение MAP в тканях человека, показали, что распространенность MAP составляет от 2% до 20% в различных контрольных группах, а также 25-35% у лиц с БК. Степень распространенности MAP в общем среди населения в настоящее время неизвестна, так как основной метод для выделения MAP — это биопсия ткани кишечника, и здоровые люди обычно отказываются от этой процедуры. Для выявления популяции MAP требуются более простые, не инвазивные методы диагностики.

Инфекции MAP следует отличать от инфекций, вызванных другими агенты. Необходимо начать с определения верного этиологического агента; это послужит основой для понимания эпидемиология заболевания и принятием дальнейших шагов во благо общественного здравоохранения.

Патология

Симптоматика, проявляемая у животных c MAP, похожа у людей с БК. Более того, вполне возможно, что MAP может вызвать заболевание других органов (например, легких), но диагностика в таких случаях куда более ограничена, чем при БК. MAP может принимать участие в развитии золотухи, язвенного колита, саркоидоза и диабета первого типа. Также, есть отдельные сообщения о распространении MAP в крови больного (бактериемия).

Диагностика

Индивидуальные исследовательские лаборатории разработали целый ряд различных анализов и методов диагностики MAP у животных и людей, в том числе бактериальные посевы, методы ПЦР для выявления культивированных бактерий или для идентификации ДНК MAP в ткани, иммунологические методы (пролиферации клеток и серологический анализ) и гистопатологические исследования. Образцы для диагностики MAP-инфекции включают в себя клетки крови или сыворотки, стул, грудное молоко, биопсию ткани кишечника и ткани от резекции кишечника. Диагностика проводится на пациентах, как правило, с тяжелой стадией болезни. На ранней стадии болезни Ионе, несмотря на доказанную роль MAP в ее развитии, иммунологические анализы оказались недостаточно чувствительными, так что не удивительно, что серологические исследования с целью выявления MAP-инфекции у здоровых людей или пациентов с желудочно-кишечными расстройствами или другими проблемами с ЖКТ не дают должных результатов.

С нормативно-правовой и коммерческой точек зрения, нет никаких утвержденных тестов для выявления MAP в человеке. MTD тест GenProbe’s Amplified™, часто используемый для обнаружения MAP, не является специфическим по отношению к этой бактерии и может быть положительным для других микобактерий группы M. avium complex. К сожалению, более точные методы диагностики MAP не распространены в клинических лабораториях, поэтому вычленение и идентификация MAP оказывается весьма неточной при использовании существующих популяризированных способов дифференциации.

Профилактика

Несмотря на десятилетия исследований, в настоящее время не существует универсальных и эффективных вакцин даже против других микобактерий, например, M. tuberculosis или M. leprae. Основываясь на этих известных патогенах, есть шанс разработать вакцину против MAP с использованием постгеномных методов, но до сих пор все предпринимаемые попытки не принесли должных результатов. Геномы M. tuberculosis, M. leprae,  M. avium и M. paratuberculosi были секвенированы, и в будущем сравнительный анализ полученных данных может дать направление для разработки вакцины против MAP. Однако, до тех пор, пока MAP не рассматривается в качестве патогена для человеческого организма, усилия ученых будут направлены совсем в другое русло.

MAP как причина болезни Крона

Ученые и врачи обсуждают вероятность того, что MAP, вызывающая диарею, потерю веса и непроходимость у животных, может являться и причиной болезни Крона у людей. Так как болезнь Ионе имеет ряд схожих симптомов с БК, вполне возможно, что связь между зараженными животными и человеческим заболеванием имеет место быть. На самом деле, корреляция между болезнью Крона и болезнью Ионе впервые была проведена в 1913 г.  Ранее, John McEwan Dalziel рассказывал о нескольких пациентах с хроническим кишечным энтеритом, очень похожим на кишечный туберкулез. Он сравнил это новое заболевание с заболеванием крупного рогатого скота, паратуберкулезом, описанным впервые в 1894 г.

Гистологические и симптоматические сходства между этими заболеваниями можно обнаружить невооруженным взглядом. Во многих случаях отсутствие кислотоустойчивых микобактерий показали бы четкое различие между ними, однако, гистология болезней настолько схожа, что дифференцировать их представляется весьма затруднительным занятием.

John McEwan Dalziel

Сходства клинических проявлений болезни Крона и болезни Ионе
Симптом	Болезнь Крона	Болезнь Ионе
Диарея	Да	Да
Прерывистая диарея	Да	Да
Боли в животе	Да	Неизвестно
Потеря веса	Да	Да
Кишечная непроходимость	Да	Нет
Вздутия в подвздошной области	Да	Нет
Кровь в стуле	Редко	Редко
Рвота	Да	Нет
Периоды ремиссии	Да	Да

Роль MAP в качестве этиологического агента болезни Крона обуславливается следующими фактами:

1. Сходство симптоматики болезни Крона и паратуберкулеза.
2. Наличие этой инфекции в кишечнике, крови, или грудном молоко некоторых людей с БК.
3. Доказанная эффективность антибиотиков в терапии БК.
4. Повышенная в 7 раз частота обнаружения MAP у пациентов с БК по сравнению с обычными людьми.

Поскольку MAP могут обитать в почве, любое жвачное животное может ей заразиться. Но откуда у людей возникает болезнь Крона?

MAP содержится в питьевой и речной водах, прилегающих к пастбищам. Инфицирование MAP также может произойти при попадании загрязненного мяса, молока или молочных продуктов на прилавки магазинов. Молекулярный анализ MAP людей и животных показывает поразительное сходство. Воздействие энтеропатогенных бактерий на человека через обычные продукты питания представляет нам весьма тревожную перспективу.

Если предположить, что БК вызывается MAP или любым другим микроорганизмом, применение соответствующих антибиотиков будет иметь решающее значение в терапии заболевания.

На сегодняшний день нет доступных антибиотиков, которые были бы разработаны специально для лечения MAP-индуцированной болезни Крона. Предполагается, что, если MAP является этиологическим агентом БК, сочетание основной лекарственной терапии и антибиотиков, в конечном счете, может быть рекомендовано в качестве эффективного метода лечения болезни Крона.

Большинство препаратов, используемых для лечения БК, имеют серьезные побочные эффекты, и их применение требует долгосрочного мониторинга состояния пациента.

Доказательства участия MAP в этиологии БК	Опровержения участия MAP в этиологии БК
MAP вызывает у животных болезнь Ионе, симптоматика которой крайне схожа с проявлениями болезни Крона у людей.	У молочных фермеров с БК во время исследований не наблюдалось более высоких показателей MAP.
MAP была обнаружена в молоке, сыре, мясе и воде, т.е. в продуктах питания, предназначенных для употребления их человеком, что указывает на возможный путь заражения.	В некоторых аспектах, болезнь Крона и болезнь Ионе все же имеют различия.
Гены, связанные с БК, позволяют предположить, что неадекватная реакция на внутриклеточный патоген может вызвать это заболевание, а MAP как раз-таки и является таким возбудителем.	Иммунные ответы на MAP или антитела к ним не были выявлены у людей с БК
У людей с БК была обнаружена повышенная серологическая реакция на MAP.	Не было зафиксировано случаев ухудшения самочувствия больного при использовании иммунодепрессантной терапии (к примеру, блокаторы ФНО-α могут спровоцировать активацию M. tuberculosis).
MAP была обнаружена с помощью молекулярных и гистологических методов исследования в тканях людей с БК, а также в их крови.	В контролируемых клинических испытаниях люди с БК подвергались терапии антибиотиками в течение шести месяцев, в результате чего стало ясно, что устойчивый ответ на лечение не достигнут.
MAP обнаруживается в крови людей с БК посредством метода Циля-Нельсена.
MAP культивируется из различных тканей и жидкостей людей с БК.
Одно клиническое исследование выявило сильный и продолжительный ответ на антимикробную терапию людей с БК, в то время как другое исследование продемонстрировало кратковременные улучшения самочувствия больных.
У людей с БК в 7 раз чаще обнаруживается MAP, нежели у «здорового» населения.

Антибиотики в терапии БК

Есть информация об успешном лечении БК при помощи препаратов против M. avium. Исследования показали, что комбинация антибиотиков при БК привела к значительному, но кратковременному улучшению самочувствия больного по сравнению с гормональной терапией.

Предварительные клинические испытания противотуберкулезной терапии, используемой для борьбы с туберкулезной инфекцией (рифампицин, изониазид, этамбутол и пиразинамид), в отношении БК не принесли должного результата. Эти препараты, однако, крайне специфичны для М. tuberculosis, и даже M. avium гораздо менее восприимчива к любому из этих лекарств, чем вышеупомянутая М. tuberculosis. Впрочем, таких результатов и следовало ожидать.

Во время исследований наличие у людей БК MAP до и после лечения с помощью анти-M. Avium терапии проверяется не систематически, так что неизвестно, действительно ли эти препараты уменьшают количество бактерий MAP или нет. Успешное применение этих лекарственных средств при лечении болезни Крона может быть связано либо с их косвенной эффективностью во взаимодействии с MAP, либо из-за других свойств этих препаратов или их влияния на другие бактерии.

Принимая во внимание удачный опыт лечения антибиотиками некоторых пациентов, можно сказать, что большинство врачей пассивно относятся к противомикробной терапии в отношении своих больных, и что того количества исследований, проводимых с целью поиска лучшего лекарства при болезни Крона, явно недостаточно. Вполне вероятно, что именно отсутствие безоговорочных доказательств в отношении этиологии БК и является тем камнем преткновения, из-за которого изучению влияния антибиотиков на организм людей с болезнью Крона уделено так мало внимания. С другой стороны, использование антибиотиков в отношении болезни без известной инфекционной этиологии может вызвать резистентность MAP или других бактерий, усугубив проблему выбора верного способа терапии. Несмотря на эти оговорки, врачи рекомендуют продолжать оказывать помощь пациентам с БК любыми способами, которые они считают необходимыми.

В настоящее время не было приложено никаких серьезных усилий для изучения возможных связей между MAP и последующим развитием болезни Крона. Во-первых, проблема кроется в недостатке данных относительно распространения MAP в окружающей среде. Во-вторых – отсутствие доступных, чувствительных и специфических методов диагностики MAP в организме человека. Необходимо проводить эпидемиологические исследования, чтобы обнаружить возможную зависимость БК от MAP.

Для того, чтобы продвинуться в изучении этого вопроса, необходимы дополнительные исследования и поддержка со стороны государства; совместные усилия ученых и врачей помогут нам понять, имеет ли место быть инфекционная составляющая в этиологии болезни Крона.

При принятии решения о том, как использовать этот принцип, один отдает предпочтение анализу затрат и выгод, а другой, прежде чем действовать, предпочитает выждать время для получения дополнительных сведений.

Как государственные органы власти должны оценивать принцип предосторожности в отношении MAP и БК? Есть признаки того, что MAP является патогенной для человека. MAP обнаружена у крупного рогатого скота и в продуктах, которые они производят. Значительное число граждан США страдают от болезни Крона.

Участники этого коллоквиума не были готовы сегодня рекомендовать органам общественного здравоохранения вводить изменения в обязательную регуляторную политику сельского хозяйства и продовольственной безопасности, чтобы исключить возможные пути воздействия MAP на человека. Однако, мы отвечаем важность рассмотрения этого доклада всеми службами, занимающихся вопросами сельского хозяйства и общественного здравоохранения. С помощью соответствующих фондов и коллабораторий, ученые и клинические сообщества будут продолжать выявлять пробелы в знаниях относительно MAP.

Скачать оригинал на английском языке: Mycobacterium avium paratuberculosis: Infrequent Human Pathogen or Public Health Threat?

Скачать переведенный вариант: Mycobacterium avium paratuberculosis: возможная причина человеческих заболеваний или серьезная угроза в сфере общественного здравоохранения?